7岁的婷婷和18岁的小龙相逢在哈医大二院内分泌科一病区的门诊,在等待就诊的过程中两个孩子的家长互相交流,发现二者的就诊目的截然相反。胖乎乎的婷婷就诊是因为刚满7岁就出现了乳房发育,两个乳房发育的有如青春期的少女。而外表秀气的长腿欧巴、18岁的小龙就诊则是由于和同龄男孩比他的声音幼稚,喉结等男性特征一点也没有,还像一个初中生。家长们感叹,孩子们这是怎么了,难道真是老话说的“有早长的孩子,有晚长的孩子”?但是经过内分泌科医生的系统检查和诊断,最终确认二个孩子都是患有了内分泌系统的疾病,均需要系统的治疗。婷婷患的是中枢性性早熟,而小龙则是患有低促性腺激素性性腺功能减退症。性早熟是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性(真性)性早熟和外周性(假性)性早熟。真性性早熟指下丘脑提前分泌和释放能够启动青春期的激素,进而使性腺提前发育并分泌性激素,从而使内、外生殖器发育和第二性征出现。女孩多见,一般表现为先出现乳房发育,进而身高增长速度突增,阴毛发育,一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩真性性早熟表现为先出现睾丸和阴茎增大,随之身高增长速度突增,阴毛发育,一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。女孩的真性性早熟大多数是原因不明的特发性中枢性性早熟,肥胖可能是其中的重要原因之一。而男孩的真性性早熟多为中枢神经系统器质性病变引起。另外,与性相关的信息过于泛滥,也诱发了中枢性早熟。假性性早熟是缘于各种原因引起的体内性激素升高至青春期水平,故只有第二性征的早现,不具有完整的性发育程序性过程。主要原因是性腺和肾上腺疾病,另外外源性激素的摄入也是非常常见的假性性早熟的原因。临床上经常见到患儿误服父母的避孕药而导致的性早熟,长期不合理食用小食品和环境中的污染物质可能导致人体雌激素水平过高,从而促进早熟,也是假性性早熟的重要原因。性早熟的危害一方面是患者往往具有成熟的躯体而不成熟的社会价值观,很容易引发社会或心理问题。性早熟的孩子可能因为自己在外表上与周围小伙伴不同,产生自卑、恐惧和不安情绪,甚至导致饮食失调症、抑郁症的发生,以及香烟和酒精的滥用。男孩性成熟过早,其迅速增加的雄性激素,会造成斗殴等攻击性行为激增。另外,性早熟造成孩子性行为提前,因为阅历浅、自控力差,更易导致不安全性行为、堕胎、甚至催生了“未成年父母”。另一方面是患者在儿童期身高可能高于同龄人,而成人之后的身高则明显低于普通人群,带来终身的心理影响。低促性腺激素性性腺功能低下是由于先天性下丘脑所分泌的能够促进性腺发育的促性腺激素释放激素(GnRH)神经元功能受损,GnRH分泌减少,进而引起性腺功能不足。临床表现为年龄≥18岁尚无第二性征出现和睾丸体积增大,男性表现为童声、小阴茎、无阴毛生长、小睾丸或隐睾、无精子生成;女性表现为乳腺不发育、幼稚外阴和原发闭经。一般患者骨骺闭合延迟,上部量/下部量<1(腿长臂长),部分患者伴有嗅觉障碍。基因突变是此病的重要原因。内分泌科医生确诊两名患者的疾病过程中除了观察他们的临床症状和体征外,还测定了他们的激素水平,特别是为他们分别进行了促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。该试验以GnRH 2.5-3.0μg/kg (最大剂量100μg)皮下或静脉注射,于注射的0、30、60、90、120min测定血清黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和雌孕激素的水平。根据LH测定的峰值、峰值出现时间、LH/FSH比值等综合判定是否是性早熟或者低促性腺激素性性腺功能低下。由于哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科一病区是黑龙江省较早开展本项目的医院,对于试验的操作、结果的判断等具有丰富的临床经验,所以科室的医生能为两名小患者提供正确的诊断。那么这两名烦恼的孩子该如何治疗呢?针对性早熟的婷婷,医生主要建议改善婷婷的饮食结构,减重,定期监测身高和骨龄发育情况,监测卵巢发育状态,必要时可能需要使用缓释型GnRHa制剂如曲普瑞林等抑制可能提前出现的月经初潮和骨龄发育提速。而对于性腺发育延迟的小龙,医生给出的建议是由于小龙目前暂时没有生育需求,可先用睾酮替代治疗促进男性化表现,在有生育要求后可以进行HCG/人绝经期促性腺激素(HMG)联合生精治疗或脉冲式GnRH生精治疗(垂体泵)。经过3天的住院诊断和治疗,家长们带着对诊断和治疗方案的满意和对疾病的无奈离开了医院。内分泌科一病区的医护人员也感觉到自己责任的重大,他们的正确诊治方案可能影响两个家庭的未来,他们的职业任重而道远。但是他们有信心为小患者和他们的家庭带来更美好的未来。
糖尿病基础知识1、糖尿病的早期症状你知道多少?糖尿病多尿、多饮、多食、消瘦的“三多一少”症状相信很多人都是有所了解,但你可知道当这些症状出现时,很可能说明你的糖尿病已经很严重了。对于糖尿病来说,及早的治疗康复的几率就越大。那么糖尿病的早期症状有哪些呢?你又知道多少呢?糖尿病患者不一定必有“三多一少”的典型症状,尤其是2型糖尿病患者。因而,出现以下情况也要怀疑是否得了糖尿病:(1)有糖尿病家族史。有明确的轻型糖尿病家族史者发生2型糖尿病的可能性很大,要引起注意。(2)有异常分娩史。如有原因不明的多次流产史、死胎、死产、早产、畸型儿或巨大儿等。(3)反复感染。顽固性外阴瘙痒,或反复外阴、阴道霉菌感染,或屡发疖痈者,有可能是患了糖尿病。不少女性病人就是因为外阴瘙痒去妇科就诊而发现糖尿病的。此外,反复的呼吸道、胆道、尿路感染,创口不愈合者,也就怀疑是否患有糖尿病。(4)阳瘘。男性病人出现阳痿,在排除了泌尿生殖道局部病变后,要怀疑有糖尿病可能。(5)有多尿、口渴多饮或有近期不明原因的体重减轻。(6)偶有尿糖阳性而空腹血糖正常者也要怀疑是否有糖尿病,应作进一步检查。(7)反应性低血糖。多发生于餐后3小时或3小时以上,表现为心慌、出汗、饥饿、颤抖等,如测血糖则在正常低值或低于正常,进食含糖食物后上述症状可消失。在某些肥胖的2型糖尿病患者早期可有所表现。(8)年轻患者发生动脉硬化、冠心病、眼底病变等应怀疑有糖尿病。(9)当老年人不明原因的知觉障碍,如肢体麻木,疼痛或感觉过敏等;自主神经功能紊乱,多汗,尤其是半身出汗,体位性低血压,不明原因的尿潴留;尿失禁、不明原因的腹泻或腹泻便秘交替;下肢血管病变,如下肢发凉、发泔、间歇性跛行、肢端坏死、水疱、溃疡等;冠心病心肌梗死、肾病、脑血管意外等情况;不明原因的昏迷等时都应怀疑有糖尿病。2、没有典型症状的糖尿病是病吗?糖尿病是由于人体内胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱的一种慢性疾病。在临床上具备典型的“三多一少”症状的糖尿病患者易引起病人及医生的注意,但有三分之二的病人缺乏临床典型症状,尤其是中老年患者较多,患者和医生易将糖尿病漏诊、误诊。如何从某些临床征象作线索及早发现糖尿病?1、以“三多一少”症状中某一个为突出表现。临床上,糖尿病出现典型的“三多一少”4个表现者很少见,常常主诉4个症状中一个或2个,其中以口干多饮为常见症状。2、以餐前出现低血糖症状为突出表现。在40岁以上发病的成年型糖尿病,部分在餐前出现低血糖症状,这是由于病人的胰岛细胞胰岛素分泌高峰延迟,在餐前胰岛素水平相对较高,而出现低血糖症状。3、以某种糖尿病并发症为突出表现,病人以某种并发病为主诉,诉常见的是阴部瘙痒、白内障、皮肤、牙周反复化脓感染、末梢神经炎、脑动脉硬化症、脑血栓形成、肾病、植物神经功能紊乱等。4、主要开始表现酮症酸中毒或高渗性非酮症昏迷,病人因昏迷急诊,而且过去无糖尿病病史,因此不易想到糖尿病,后者常见老年人。5、分娩巨大胎儿的孕妇,糖尿病孕妇产巨大胎儿的糖尿病发生率约为一般孕妇的10倍,产生巨大胎儿的直接原因是胎儿血高胰岛素血症,而胰岛素有促进脂肪及蛋白质合成作用,所以胎儿发育巨大,故遇产巨大胎儿的孕妇应考虑患有糖尿病可能。6、常与糖尿病伴发的某些疾病患者,如甲亢、特发性甲状腺功能减低症、重症肌无力、恶性贫血、慢性甲状腺炎、阿狄森氏病等与糖尿病并存,可能是它们共同的遗传因素存在。7、糖尿病家族史阳性者,糖尿病有遗传倾向早已被公认。患糖尿病的夫妇,其子女患糖尿病率约50%以上,单卵孪生子糖尿病发病约48%左右,双卵孪生子的糖尿病发病率约20%—22%,母亲遗传给子女的可能性比父亲约大3倍,这些数字提示对家族史阳性者,应警惕有患糖尿病的可能性。8、在临床实践中,因体检发现,患有糖尿病的病例很多,老年性糖尿病30%系统检查时发现。因此,建议对门诊的中老年患者及住院患者应常规做尿糖、血糖测定。此外,糖尿病的不典型的症状,常有皮肤瘙痒、疲乏无力、体重减轻、白内障、小儿遗尿、阳痿、足部溃疡、尿潴溜等应及时做检查。综上所述,糖尿病临床表现常不典型,其表现各种各样,只有对此有足够的认识,才不致漏诊、误诊。临床征象怀疑糖尿病后,就应常规检查尿糖、空腹及餐后2小时血糖,若尿糖阴性,空腹血糖正常,为排除本病,需做葡萄糖耐量试验方能下结论3、五大特征识别糖尿病类型糖尿病有多种类型,但主要有1型和2型。1型糖尿病主要问题是缺少胰岛素,2型糖尿病主要问题是胰岛素抵抗。1型糖尿病需要用胰岛素治疗,2型糖尿病一般不需要用胰岛素治疗。怎样确定糖尿病的类型呢?对于表现复杂或不典型的糖尿病患者,可能确定类型有些困难,但对多数糖尿病患者确定类型并不是很困难。在这里介绍一些基本方法,以帮助糖尿病患者作自我鉴别。1.看发病时的年龄:年龄愈小1型可能性就愈大,年龄愈大2型可能性就愈大。30岁以下得病,1型可能性最大;30~40岁1型可能性最小,2型可能性大;40岁以上得病,2型可能性最大,1型可能性最小。2.看发病前后的体型:体型愈瘦1型可能性愈大,而体型愈胖2型可能性愈大;如果体型比多数正常人瘦,1型可能性大,2型可能性小;如果体型和多数正常人相似,1型可能性小,2型可能性大;体型超重或肥胖,1型可能性最小,2型可能性最大。3.看发病后有无酮症:酮症常常是1型的特点,而2型一般不出现酮症。4.看治疗反应:对口服降糖药治疗无效提示1型,对口服降糖药治疗效果较好提示2型。但少数1型患者发病初期对口服降糖药有一定效果,但很快变得无效,这个期间我们称之为“蜜月期”。5.看胰岛素水平:血胰岛素水平低提示1型,正常或高于正常提示2型。人体的脑垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和生长激素,这些激素作用于肾上腺和甲状腺,使人体内肾上腺皮质激素与甲状腺激素分泌增多,直接促使血糖升高;生长激素还通过抑制葡萄糖激酶而产生抗胰岛素作用,使血糖增高。当脑垂体发生肿瘤时,有关功能下降,引起生长激素、肾上腺皮质激素及甲状腺素的分泌减少,血糖值随之下降。此时,糖尿病患者的症状可自动减轻甚至消失。这类患者对胰岛素比较敏感,易产生血糖下降且不稳定,甚至有严重的低血糖表现。还可以发生畏寒怕冷、毛发干枯、脱落、食欲不振、性欲减退、月经不调甚至闭经、血压偏低等肾上腺皮质机能、甲状腺机能与性腺机能减退的一系列症状。临床上,除对脑垂体肿瘤进行积极治疗外,可给患者适当服用一些强的松、甲状腺素及性激素,应尽量避免使用胰岛素。如出现低血糖或肾上腺皮质机能减退危象时,在输入葡萄糖的同时,应使用强的松及补充钠盐。4、老年糖尿病患者的主要特点因为老年人各脏器功能减退,机体各方面的反应能力减弱,糖尿病便成了老年人的常见病、多发病,其临床表现也与一般的糖尿病病人有很大的差别。主要特点有:(1)、病情轻,进展慢,比较稳定老年人糖尿病往往症状较轻,也可仅有慢性并发症或伴随症的临床表现,如动脉硬化、冠心病、高血压、高脂血症、肥胖、痛风、神经病变、肾脏病变、白内障、眼底病变等。当其发生脑血管意外,或因外科手术,或因伴发严重感染时,才发现糖尿病。因此,对老年人应定期检查血糖及尿糖,以便及早发现糖尿病。(2)、心血管并发症常较严重,为主要死因由于糖尿病病人糖、蛋白质、脂肪的代谢紊乱,大血管、微血管、心肌都常常累及,且往往在糖尿病的无症状期即可发生。病人可有休息时心动过速,平卧时心率每分钟大于90~120次,体位性低血压,亦可发生心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。(3)、容易合并感染老年期是人一生中的多事之秋,机体对周围环境特别是对外界气温变化的适应能力减弱,再加以机体内部的糖化使自身免疫力下降,肺通气量和身体血流量都下降,这些都使身体素质降低。抵抗力降低以后,很容易并发呼吸系、泌尿系及皮肤感染等,感染重者可导致酮症酸中毒。(4)、容易合并高渗性非酮症糖尿病昏迷主要诱因为严重感染、手术、脑血管意外、胃肠道功能紊乱伴严重呕吐、腹泻,或在患其它疾病时,因补液给予大量葡萄糖液或进食甜饮料较多,血糖明显升高,超过33毫摩/升,高者可达138毫摩/升,血钠常大于145毫摩/升,血浆渗透压大于330毫渗压/升,病人表现有严重失水,反应迟钝,嗜睡或烦躁不安、神志模糊、定向力丧失、昏迷,亦可有四肢肌肉抽动、扑击样震颤、局灶性癫痫大发作、偏盲、偏瘫等。如未能及早诊断,积极抢救,病死率可达50%左右
慎重选择,稳控血糖——从能影响血糖的药物谈起哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科副主任医师陈莉丽46岁的老张患有糖尿病六七年了,平时一直口服药物控制血糖,血糖水平控制得一直不错。这几天老张牙龈发炎了,在自家附近的小诊所静点抗生素治疗。经过几天的治疗,老张的牙痛好多了,但是他的血糖却持续上升,竟然达到了空腹15mmol/L。百思不得其解的老张到大医院内分泌科就诊,医生在其于诊所就诊的处方上发现了与抗生素同时静点的还有一种名为地塞米松的药物,这就是老张的血糖升高的罪魁祸首。原来,地塞米松是一种人工合成的肾上腺糖皮质激素,常被用作抑制或防止药物过敏反应。诊所在静脉点滴的抗生素中加入地塞米松,主要是为了预防在输液过程中的过敏、输液反应等严重不良反应。但是这种药物会拮抗体内胰岛素的作用,增加糖异生,造成血糖升高。现实生活中许多糖尿病患者有像老张一样的经历,在不经意间服用了影响血糖的药物。医生提示,广大糖友在服用下列药物时一定要慎重。1、糖皮质激素类药物。除了上文中提到的地塞米松外,糖皮质类激素还包括泼尼松、泼尼松龙、氢化可的松、倍他米松等。这类药物主要用于治疗自身免疫性疾病,如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、肾小球肾炎、肾病综合征等。一般来说,糖皮质激素对血糖的影响是短暂、可逆的,随着激素用量的增加或减少,血糖也相应地升高或降低。糖尿病病人使用上述药物时,一定要咨询医生,除非必要,尽可能避免,特别是一定要避免像老张那样滥用激素。如果合并某些疾病必须应用,要及时调整降糖药物,监测血糖,避免由于血糖急剧升高导致的糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷等严重糖尿病急性并发症。2、某些非甾体类抗炎药:例如感冒药中的对乙酰氨基酚、抗血小板药物阿司匹林等。这类药物的代谢与常用的口服降血糖药包括降糖灵、优降糖、氯磺丙脲的代谢相互竞争,使降糖药物在体内的浓度增加,加强降糖药物的作用,导致血糖降低。所以糖尿病患者在初始服用这些药物时要密切监测血糖,避免诱发低血糖昏迷,必要时应该调整降糖药物的剂量。3、某些降压药:糖尿病患者很多合并高血压,殊不知一些常见的降压药物会影响血糖。例如速尿、双氢克尿噻(复方降压片的主要成分之一)等利尿剂可以升高血糖。而美托洛尔、比索洛尔等β受体阻滞剂等既能升高血糖,又能掩盖降糖过程中的低血糖症状,在糖尿病患者服用时应慎重。非洛地平、硝苯地平等钙拮抗剂也有轻微的升高血糖的作用。而血管紧张素转化酶抑制剂和血管转化酶受体激动剂,如厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、卡托普利、依那普利等对血糖的影响较小,是糖尿病合并高血压患者的首选。4、某些抗生素:如治疗肺感染、泌尿系感染的左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、洛美沙星等喹诺酮类抗生素,能够使胰岛素的分泌紊乱,诱发低血糖或高血糖,其中以加替沙星和莫西沙星较为严重,应尽可能避免使用。而头孢类抗生素对血糖的影响较小,糖尿病患者可优先选择。5、某些调脂药:糖尿病患者常因合并高脂血症而口服调脂药物,如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀等。一项最新的研究表明,大剂量的他汀类降脂药会升高血糖,而先前的研究则证明常规剂量的他汀类降脂药可能使没有糖尿病的患者患上糖尿病。所以糖尿病患者在选用降脂药时应慎重。上面提到了许多糖尿病患者可能常用的药物都会影响到血糖,这也许会令糖友们困惑,这些药物难道就不能使用了吗?那么过高的血压、血脂该如何控制呢?答案是万不可因噎废食。只要糖友们与专业医生沟通,全面评估使用的利弊,在使用过程中密切监测血糖,这些药物还是可以安全使用的。
难治性高血压-请不要忽视原发性醛固酮增多症哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科陈莉丽一、什么是原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症(简称原醛)是指由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮,而引起高血压和低血钾的一组临床综合征群,是继发性高血压的一种常见类型。以前报告原醛症在轻到中度高血压病人中的患病率小于1%,而且将低血钾作为诊断条件;但目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于10%,在难治性高血压中可能达到40%,而只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5mmol//L,所以低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。与正常及高血浆肾素活性的高血压病人相比,原醛症曾被认为是伴有较低的血管并发症发生率的一种相对良性的高血压,但近年来先后有报道,在原醛症病人中心血管并发症的发生率可高达14%~35%;蛋白尿的发生在原醛症病人中也多于原发性高血压病人,分别有22.3%~40.1%和2.7%~9.2%的醛固酮瘤患者发生蛋白尿和慢性肾功能不全。所以及时正确诊断原醛症对于改善病人预后,避免高血压合并症具有重要的意义。二、哪些人群应该进行原醛的筛查主要应该在下列高度怀疑原醛症的病人中进行原醛症的筛查:(1)血压>160/100mmHg(;2)药物抵抗性高血压(服用不少于3种降压药物血压仍高于140/90mmHg);(3)高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾;(3)高血压伴有肾上腺意外瘤;(4)有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压病人;(5)原醛症患者一级亲属中的高血压病人。三、原发性醛固酮增多症的临床表现有哪些1.高血压高血压是原醛患者主要和早期的表现。随着病程进展,血压可逐渐增高,呈中度及重度高血压,且对一般降压药物治疗抵抗。高血压病史久者常引起心脏扩大甚至心力衰竭。2.低血钾早期患者血钾可正常或在正常低限,仅在使用利尿剂、呕吐、腹泻等情况时出现低血钾。随着疾病进展可表现出持续低血钾,常在3.0mmol/L以下,并出现低血钾相关症状。如肌肉软弱无力或典型的周期性麻痹,常见于下肢,可累及四肢,重者可有呼吸困难。阵发性手足搐搦及肌肉痉挛可见于约1/3的患者。慢性失钾可导致肾损伤,表现为多尿、夜尿增加,在男性,有时易与前列腺炎导致的症状所混淆。低血钾还可致胰岛细胞释放胰岛素减少,引起糖耐量减低,血糖升高。四、原醛症的类型有哪些原醛最常见的两种类型包括肾上腺腺瘤(醛固酮瘤)及双侧肾上腺皮质增生(特发性醛固酮增多症)。其他少见的类型包括糖皮质激素可抑制型醛固酮增多症、产生醛固酮的肾上腺癌或异位肿瘤等。既往临床上醛固酮瘤为原醛的主要亚型,但近年来随着采用敏感的ARR比值筛查,多数早期及较轻的原醛得以获得诊断,这些患者多数是特发性醛固酮增多症。1.肾上腺醛固酮瘤女性多见,占原醛的35%左右。以单一腺瘤最为常见,醛固酮瘤体积一般较小,直径多<2.0cm。手术切除是治疗的主要手段,应行腹腔镜或开腹手术摘除单侧肾上腺瘤。切除肿瘤后大多数患者的高血压可以治愈,治愈率可达70%-90%。2、特发性醛固酮增多症特醛症在成人原醛中比例约占原醛总数的60%左右,居第一位,病理特征为双侧肾上腺增生。治疗主要推荐药物治疗,首选的药物是螺内酯。用法:120~240mg/天,服药后血钾多于1~2周、血压4~8周内恢复正常。螺内酯在降低原醛患者血压的同时,还能改善由于高醛固酮血症对心肌和血管的毒性,降低心力衰竭和心肌梗死发生率。其主要的不良反应为男性乳房发育、阳痿、性欲减退,女性月经紊乱。其他药物可选用氨氯吡咪或氨苯蝶啶,钙离子阻断剂、ACEI及ARB等,可用于原醛症患者血压的控制,但无明显拮抗高醛固酮的作用,治疗效果欠佳。五、如何进行原醛症的诊断原醛诊断步骤分三步:①在有原醛高危因素的高血压患者中筛查可能的原醛患者;②进行原醛的确诊试验;③进行原醛的亚型分型及定位诊断。1、筛查试验推荐应用测定醛固酮/肾素活性比值(ARR)来筛查高血压患者中可疑的原醛症病人,ARR大于20~50应怀疑原醛症,应行进一步检查。测定的准确性是正确诊断的前提,血浆肾素活性和醛固酮的测定对实验室和采血方法的要求较高。血液需要保存在加入酶抑制剂的特殊试管中,而且采血后还需要立即测定或放入冰箱中低温保存。在明确分型时往往还需要不同体位下进行检测。血钾<3mmol/L时可抑制醛固酮水平,因此,应补充血钾至3mmol/L以上再行上述试验较为可靠。许多药物和激素可影响肾素血管紧张素系统的调节,进行检查时尽可能停用所有药物,特别是安体舒通、血管转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类降压药及雌激素,应停用4~6周以上,利尿剂、Beta阻滞剂、钙拮抗剂等停用2周。如血压过高,为确保患者安全,可选用α受体阻断剂如盐酸哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪或非二氢吡啶类钙拮抗剂如维拉帕米缓释剂等。以上细节均可能影响测定的准确性,造成误诊或漏诊。所以推荐可疑患者到专科医院进行准确诊疗。2、确诊试验影响血浆醛固酮的因素很多,基础醛固酮水平测定的意义有限。当醛固酮水平升高时,ARR比值升高仅仅是筛查出高度怀疑原醛的患者,确诊尚需要行醛固酮抑制试验以证实醛固酮不适当分泌增多。目前常用的确诊试验包括盐水负荷试验、高钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利抑制试验。目前临床上常用的是盐水负荷试验和卡托普利试验。(1)盐水负荷试验:盐水负荷试验是确诊原醛症的常用检查方法之一。试验方法为患者取卧位,予静脉滴注生理盐水2000ml,4小时内输完,输注前后测定血浆醛固酮。正常人输注盐水后血浆醛固酮水平下降而原醛症者不被抑制。值得注意的是,该试验可加重生化异常,严重低血钾,高血压及充血性心衰患者不宜进行。(2)卡托普利试验:卡托普利为ACE抑制剂,可降低肾素调节的醛固酮分泌。方法:清晨卧位抽血测醛固酮及PRA,予卡托普利(巯甲丙脯酸)50mg口服,2小时后予坐位抽血测醛固酮和PRA。正常人服卡托普利后血醛固酮水平降低,通常降低>30%,或<416pmol/L(15ng/dl),而PRA增加,原醛症患者无明显变化。该试验敏感性约90%-100%,特异性为50%-80%。3.原醛病理亚型的确定亚型鉴别的主要意义在于根据分型可确定不同的治疗方案。(1)卧立位试验睡眠(入睡不要晚于午夜)后,次日早晨7:00~9:00取卧位,采集静脉血。直立位:在患者直立位或步行4小时后,再次采血检测。为增加刺激强度也可加用速尿,方法为肌注速尿0.70mg/kg,总量<40mg,立位时间可缩短至2h。试验前后测定血浆肾素活性、血管紧张素II及醛固酮。立位时醛固酮瘤者醛固酮水平大多无明显升高甚至反而下降,而特醛症者醛固酮水平上升明显,并超过正常人。(2)影像学检查B超可显示直径>1.3cm腺瘤,超声检查对于肾上腺较小病变不敏感,仅作为临床常规筛查。高分辨CT可显示直径>0.5cm的腺瘤,特发性醛固酮增多症扫描时可表现为正常或双侧肾上腺弥漫性增大或结节状增生。近年来,随着ARR筛查的应用,更多早期、较轻的原醛症患者被诊断,这些患者中CT检查区别APA和IHA并不准确,此时需结合其他功能试验综合判断。磁共振对肾上腺病变的诊断作用相对较差,因为大部分腺瘤直径不超过1cm,只用于对CT造影剂敏感病人。(3)双侧肾上脉静脉取血(AVS)近年国内外广泛采用双侧肾上腺静脉分段取血测定醛固酮,以判断体内高醛固酮的来源。如一侧肾上腺静脉醛固酮/皮质醇比值大于对侧4倍以上有意义,证明醛固酮为单侧肾上腺(醛固酮/皮质醇比值高的一侧)来源,考虑为醛固酮瘤。若双侧均高,两侧相差小于3倍,考虑醛固酮为双侧肾上腺来源。该检查的敏感性95%,特异性100%。肾上腺静脉取血为有创检查手段,应由有经验的医生进行。
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当女性患者出现月经周期紊乱、闭经、泌乳、生殖道异常出血、妇科相关肿瘤等等,需要常规检查性激素六项。但是您知道如何能够使检测更准确呢?首先要选择合适的采血时间。一般在月经来潮的第2-3天做激素六项的检查是最准确的。因为这一段时间属于卵泡早期,可以更好的反应卵巢的功能状态。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者,则随时可以检查,这个时间就默认为月经前的时间,其结果也就参照黄体期的检查结果。倘若是时间方面的特殊情况,也可以随时检查,但必须注明月经周期的具体时间。其次要注意晨起空腹采血。很多的性激素指标,特别是泌乳素会受饮食的影响,例如在高蛋白饮食后泌乳素会明显增高,导致假阳性的结果。所以晨起空腹采血更准确。另外剧烈运动,紧张等因素会影响性激素的水平,所以建议安静休息半小时后采血为好。另外要注意一些特殊情况下的采血方式。黄体生成素呈明显脉冲式分泌,所以对于诊断有困难的患者可以在1小时内采集血标本3~4次,然后混合在一起进行测定。最后,还要避免药物的干扰。在检查之前不可服用性激素类的药物,如果已服用,应该在激素彻底排泄之后检查,以免影响检查结果。
十一国庆节,正赶上值班,在举国欢庆的日子里却遇见了N多个感触颇深的患者。 第一个是神经科请会诊的56岁女患,一看竟然是刚刚在我们科出院20天的病人[晕]。她患糖尿病十年,基本未系统治疗过,吸烟史多年。在我们科住院1周,血糖控制良好后出院。住院期间发现严重的下肢动脉粥样硬化闭塞症,给予了阿司匹林和他汀治疗,查房时反复交代病在下肢,危险在心脑。还真的是说着了[难过],出院10多天就因为急性脑卒中又住进了神经科。虽然出院期间血糖控制良好,烟也戒了,抗凝调脂药也用了,但是并没有改变患者的不良预后。究其原因就是治疗太晚了,长期的高危因素下,血管已经瘢痕累累,随时可能闭塞。所以为了自己的将来,糖尿病患者一定要早期综合治疗,早期达标,亡羊补牢得不偿失。 第二个病例是一个9岁的小女孩,1型糖尿病已经2年了,家里举全力购买了先进而昂贵的胰岛素泵,但是却仍然发生了酮症酸中毒昏迷,20天前在南方发病抢救了一天一夜才清醒。家长说孩子很任性,非常‘’不听话‘’。其中暴露的问题是对于儿童1型糖尿病患者的患者教育和心理治疗任重而道远。因为太多的孩子因为糖尿病不仅失去健康,更是失去了学习和工作的机会(很多大学的入学要求中就包括不能患有糖尿病),未来前途渺茫。家长们也都是每天生活在焦虑迷茫之中,想帮助孩子缺缺乏能力。真心希望对于1型糖尿病国家和政府投入更多的经济支持和政策关怀。 第三个病例是一名60多岁的男性,体重110公斤,也是没把糖尿病和肥胖当回事,结果在小诊所静点药物后右手渗液,造成了恐怖糖尿病性大疱,右手肿得像熊掌,遍布大大小小的充满黄色渗液的水疱。同时伴有的呼吸睡眠暂停综合征,糖尿病肾病,高血压,心功能不全让医生都觉得不知道该从哪儿治起了。所以肥胖是万恶之源,糖尿病病友们要重视体重的控制。